Ph. E. SOUCHARD: ORIZZONTALIZZAZIONE DEL SACRUM E DISCOPATIA L5-S1 – RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE RPG

Dato che, di profilo, la linea di gravità passa a livello dell’acetabolo, il numero e le tensioni dei gruppi muscolari che possono, sul piano statico, inclinare il bacino in avanti (orizzontalizzare) ooppure indietro in retroversione (verticalizzare), si equivalgono qualitativamente oltre che quantitativamente.

Morfologicamente, un bacino può quindi trovarsi in posizione normale, troppo inclinato in retroversione, in caso di retrazione offensiva dei muscoli postero-inferiori: in sostanza, i muscoli posteriori della coscia e il terzo fascio verticale del grande adduttore e dei muscoli pelvitrocanterici; o troppo inclinato in avanti, in caso di retrazione offensiva dei muscoli anteriori e dei muscoli spinali lombari. (Fig.1,2)

Ho avuto l’opportunità di osservare quanto il numero delle retroversioni iliache eccessive sia aumentato nel corso degli anni. Ciò è dovuto alla retrazione sempre più frequente del fascio tendineo-verticale del Grande adduttore.

Al giorno d’oggi, utilizziamo sempre più la posizione seduta con le ginocchia piegate, che tende ad accorciare questi muscoli.

L’attività muscolare statica costante provoca un aumento della sezione trasversale delle fibre muscolari, ipertrofia selettiva delle fibre lente e uno spostamento metabolico dalle fibre di tipo IIb a quelle di tipo I (Gollnick P. D. et al. 1972 -Eisenberg B. R., Salmon S., 1981).
Un muscolo sottoposto ad un accorciamento aumenta la sua proporzione di collagene a livello del perimisio dopo sole 48 ore. Lo stesso vale per l’endomisio dopo 7 giorni. (Huet de La Tour E., Tardieu C., Tabary J.C., Tabary C. 1979) (Williams P., Catanese T. 1988).

Secondo il principio Goldspink, affinché il sarcomero funzioni nella posizione di ponte più favorevole, il muscolo deve adattare la sua lunghezza alle posizioni in cui viene utilizzato più frequentemente. (Goldspink, C. Tabary, JC Tabary, C. Tardieu e G. Tardieu 1966) (Williams e Goldspink 1971).

Questi esperimenti sono stati confermati da Proske e Morgan 2000, Beckett et al. 2001.

L’età porta all’amiotrofia e le fibre veloci regrediscono a favore delle fibre lente (Maton e Bouisset, 1996).

Non va inoltre dimenticato che in posizione eretta, per inversione dell’azione muscolare, la tensione dei muscoli posteriori della coscia contribuisce al mantenimento delle ginocchia in estensione, quando queste sono già in questa posizione grazie, principalmente, all’azione del retto anteriore del quadricipite (Figura 3)

IL SACRUM E L’ORIENTAMENTO DEL PIATTO SACRALE
IL SACRO
L’osso sacro riceve tutto il peso della colonna vertebrale e deve quindi beneficiare di una fortissima pressione laterale da parte delle ossa iliache, attraverso un’articolazione molto rigida: la sacro-iliaca.
La sua stabilità è assicurata grazie a quattro elementi:

• la sua forma triangolare ne fa la chiave di volta, di un arco romanico o gotico, della cintura pelvica; (Figura 4)

• ha muscoli comuni con le ossa iliache: il muscolo iliaco, gli spinali lombari, il grande gluteo; (Figura 5)
• beneficia di un importantissimo rinforzo fibroso (Fig.6)

• i messaggi propriocettivi provenienti dal cingolo pelvico non consentono di identificare i movimenti del sacro rispetto al sacro-iliaco;
• di conseguenza, ci è impossibile dargli volontariamente movimenti specifici

L’ORIENTAMENTO DEL PIATTO SACRALE

Questo è stato oggetto di molte ricerche. Che l’asse del perno sacro-iliaco si trovi a livello del legamento assiale, secondo Faraboeuf, o l’angolo O’, secondo Bonnaire, emerge un consenso per fissare a 30° l’ideale inclinazione obliqua in avanti del piatto sacrale.
Tutto questo è stato perfettamente sintetizzato e illustrato da Kapandji, nel suo libro Il Tronco. (Figura 7)

ORIENTAMENTO DELLA PIASTRA SACRA E DEI CUCCIOLI LOMBARI

Accademicamente sono state descritte due posizioni morfologiche dell’osso sacro non conformi a questo angolo ideale: sacro troppo verticale o sacro troppo orizzontale.
Sempre accademicamente sembrava quindi perfettamente logico collegare le curvature lombari a questi orientamenti del plateau: sacro troppo orizzontale con forte inclinazione del piatto sacrale, lordosi, o a volte iperlordosi lombare; sacro troppo verticale con orizzontalizzazione del piatto sacrale, rettificazione lombare. (Figura 8)

RILETTURA

In realtà non ho mai potuto osservare, personalmente o nessuno dei colleghi che ho formato in Rieducazione Posturale Globale, disposizioni morfologiche troppo verticali dell’osso sacro rispetto al bacino. (Tranne, ovviamente, traumi maggiori o malformazioni congenite).

L’osso sacro è in una posizione normale o troppo orizzontale. Fig.9

Ciò è dovuto al fatto che non ha un’inserzione per i muscoli Ischio-crurali. In caso di retrazione offensiva, principalmente dei muscoli lombari, assume quindi, morfologicamente, una posizione troppo orizzontale rispetto al bacino. In alcuni casi, la sua disposizione è aggravata dall’allineamento delle due, o anche tre, prime vertebre sacrali, S1, S2, S3, la curvatura cifotica dell’osso sacro compare solo a livello di S3 o S4. (Fig.10)

In RPG le curve lombari dipendono quindi dalla posizione del bacino: retroversione che porta a rettificazione lombare; antiversione, iperlordosi lombare. (Figura 11)

In dinamica, un semplice controllo lo conferma: in posizione eretta, la propulsione anteriore del pube provoca una rettificazione, a volte anche una cifosi lombare; la sua retropulsione porta alla lordosi o addirittura all’iperlordosi lombare. Tuttavia, in un caso come nell’altro, non vi era alcuna modificazione della posizione relativa dell’osso sacro rispetto alle ossa iliache. (Vedere ancora la Figura 11)
Può essere interessante notare che, nella filogenesi, l’evoluzione dalle grandi scimmie ai preominidi e quindi all’homo-erectus è in parte legata al raddrizzamento del bacino.

INFLUENZA DELL’ORIENTAMENTO DEL PIATTO SACRALE SULLA 5°. VERTEBRA LOMBARE

Tuttavia, è ovvio che si deve tener conto anche dell’angolazione del piatto sacrale, che può quindi superare i 30° ammessi come criterio ideale.

Un bacino troppo verticale provoca quindi una rettificazione lombare, mentre una concomitante antiversione dell’osso sacro  offre alla 5° vertebra lombare una base lombare troppo inclinata in avanti, di tipo lordotico.
In questo caso, è comune notare, all’esame in flessione anteriore di pazienti con lombalgia, che si esegue sempre in RPG, una concavità lordotica specifica a livello della 5a vertebra lombare, provocando un pizzicamento posteriore dello spazio L5-S1, che può arrivare fino a L4-L5 e che predispone alla lombalgia. (Figg. 12, 13)

SPONDILOLISTESI RELATIVA DEL SACRO

Frequentemente, le influenze contraddittorie tra la verticalizzazione del bacino con rettificazione lombare e l’eccessiva orizzontalizzazione del sacro con pizzicamento posteriore dello spazio L5-S1, sono accompagnate da una relativa spondilolistesi dell’angolo posteriore superiore del sacro rispetto all’angolo postero inferiore  della 5° lombare.

In RPG, questo fenomeno è chiamato spondilolistesi relativa perché, per quanto evidente, è solo di pochi millimetri e, ovviamente, non è accompagnatoa da spondilolisi, con rottura istmica. (Figura 14)
I documenti radiologici e le risonanze magnetiche sono preziosi strumenti di osservazione.

DISCOPATIA L5-S1
È anche comune riscontrare che discopatie di questo tipo, L5-S1 (e anche L4-L5) possono arrivare fino all’ernia del disco, la cui forma generale adotta quella di una goccia d’olio o di una cascata e che quindi associa , ancora una volta, la lesione con una deformità morfologica (Fig.15).

APPROCCIO TERAPEUTICO

Se è evidente che le deformazioni del tipo delle prime quattro vertebre sacrali in disposizione orizzontale, come già accennato, emisacralizzazioni ecc. non si risolve con la fisioterapia, è diverso per i dismorfismi, anche molto vecchi, che diventano dolorosi solo in un dato momento. La comparsa di questo dolore significa, infatti, che vi è un aggravamento del posizionamento patologico o delle sue conseguenze.

C’è quindi sempre la speranza di tornare, almeno, all’indolore situazione precedente.

Questo principio è uno di quelli che costituiscono il quadro terapeutico generale del metodo, qualunque sia il caso e qualunque sia il rispetto che dobbiamo agli altri professionisti, il nostro ruolo è quello di evitare trattamenti più pesanti.
Le patologie discali L5-S1 (anche L4-L5) legate ai meccanismi appena citati, rappresentano una sfida avvincente per il fisioterapista RPGista.

Si tratta, infatti, di un conflitto posizionale di uno o di entrambe le ossa iliache in posizione troppo verticale (retroversione) rispetto ad un osso sacro troppo orizzontale, quindi di due ossa consecutive collegate da una piccolissima articolazione mobile, la sacro.-iliaca, e la le cui conseguenze possono arrivare fino alla discopatia lombare. Questi casi richiedono un attento intervento da parte del terapeuta.

PRINCIPI FONDAMENTALI

Come in tutti i casi di lesione vertebrale, accompagnata o meno da protrusione o ernia, la regola è sempre quella di decomprimere con precisione le articolazioni interessate, districare le componenti lesionali e poi, a poco a poco, eliminare le compensazioni che ciò provoca all’interno della Sistemi Integrati di Coordinamento NeuroMuscolare (SICONEM) interessati, fino alla messa in globalità di un allungamento che prende di mira, in particolare, l’area muscolare contratta.
Le lesioni articolari richiedono quindi imperativamente, più che mai, da parte del terapeuta, una manualità locale estremamente precisa, in decompressione, detorsione e trazione assiale, per poi procedere, sempre con la migliore manualità, al tensionamento globale.

DIAGNOSI Fisioterapica RPG

1. Anamnesi (storia e situazione attuale)
2. Leggere il dossier, osservare e analizzare i documenti
3. Esame morfologico e prove correttive
4. Microtest palpatori (diagnosi torsionale) (Fig. 16)
Tutti questi dati consentono di scegliere le “posture” di trattamento necessarie.

POSTURE TERAPEUTICHE

1. In decubito dorsale, con apertura progressiva dell’angolo coxofemorale grazie all’allungamento degli arti inferiori. Questa postura mira ad allungare le fibre muscolari dello psoas, che mantengono la 5° vertebra lombare in posizione lordotica specifica.

Allunga anche le poche fibre del muscolo iliaco, che aiutano a mantenere l’orizzontalità dell’osso sacro.
Il terapista deve costantemente tirare manualmente l’osso sacro e dargli un movimento di verticalizzazione.

Può cambiare posizione solo per correggere le compensazioni e imporre la globalità ponendo un rialzo sotto l’osso sacro, ma ciò non ha il vantaggio di mantenere la decompressione assiale a livello lombare.

Per garantire l’eccentricità del tratto, al termine dell’espirazione è consigliabile attivare gli addominali inferiori, per mantenere la delordosi della 5° vertebra lombare, quando si allungano gli arti inferiori. Una pallina di carta posta sotto la sua apofisi spinosa offre un aiuto esterocettivo facilitando questo controllo. (Fig 17)

2. Nella chiusura dell’angolo coxofemorale, la postura fondamentale è quella in flessione anteriore del tronco (detta “posizione della ballerina”).
Permette l’allungamento dei muscoli posteriori della coscia, fondamentali responsabili della retroversione del bacino.
Lo stiramento dei muscoli postero-inferiori provoca una cifosi lombare, positiva per il riposizionamento della 5° vertebra lombare, a condizione che una delle mani del terapeuta sia, quasi permanentemente, appoggiata all’apice dell’osso sacro con l’intento di controllare, o addirittura correggere, l’eccesso della sua orizzontalizzazione, mentre l’altra mano corregge l’eccesso di questa cifosi a livello lombare superiore e, via via, in trazione assiale, guadagna in globalità, fino all’appoggio sull’occipite (Fig. 18).

LE INTEGRAZIONI

Al termine della seduta, la ripresa dei test che hanno consentito la diagnosi deve mostrare un guadagno nei confronti del dolore e, se possibile, la sua completa scomparsa, inoltre il paziente deve essere in grado di ripetere il movimento che non era in grado di eseguire all’inizio della seduta.
Vedi capitolo di Rubén Fernandez nel recente libro RPG, Tradition, Present, Future – già pubblicato in italiano, spagnolo e portoghese e francese.
Poiché non sempre tutti i parametri dei dismorfismi strutturali possono essere corretti in un’unica seduta, è possibile essere obbligati a fare più sedute e/o addirittura a ripeterle in caso di recidiva.
Tuttavia, va ricordato che lo scopo della GPR è correggere contemporaneamente macrodeformazioni e microlesioni.
L’obiettivo è sempre quello di ottenere il risultato finale definitivo.

FOLLOW-UP: AUTOPOSTURE RPG, STRETCHING SGA ATTIVO GLOBALE

Le autoposture RPG, denominate Stretching Globale Attivo-SGA, sono state create per la preparazione, il mantenimento e il recupero degli atleti.
Negli anni è diventato evidente che lo SGA è fondamentale anche nel mondo del lavoro.
Ad essa è dedicato un piccolo corso specifico.
Il paziente già trattato potrà quindi esercitare le auto-posture che il suo terapeuta avrà instaurato con lui, durante l’ultima seduta di trattamento. (Figura 19)
Nelle posizioni in decubito è sempre necessario posizionare un rialzo di circa 5 mm sotto l’osso sacro.